投稿者: 管理者

『 J-CASTニュース2020年4月14日に、この「お願い」を書いた宮川政昭・神奈川県医師会副会長に、詳しく話を聞いた。』という記事を読んだ。未知のウィルスに対する医療の現状、あるべき対応姿勢・方向性を示した貴重な生の声であり、TV報道等に惑わされず是非皆さんにも読んで頂きたい。

　一方、『石破茂氏　安倍政権の論理に「若干の飛躍」…混迷・混乱の度が高まっている』の中で掲げた石破氏の医療に対する提案はあまりにも総花的であり、現場の声を直に聴いていないと思われる。この中で『石破氏は「当然、他にも為すべきことは多くあり、是非とも皆様からのご提案・ご指摘を頂きますようお願い致します」とした。』と相変わらず『待ちの姿勢』から脱却していない。まずは医療の現状を直に見た上での提案でなければ現状の政府と何ら違いはない。結局は政局を自ら作っているだけである。

　4月14日テレ朝ニュースで上記見出しの報道があった。その中に『救急病院の中には内科医が常駐しておらず感染患者の受け入れ態勢が整っていない病院があるほか、院内感染のの懸念もあるということです。都は「患者の受入ができる病院を消防と共有するなど対策は進めている』というコメントがあった。

　医療機関が断った最大の理由は「内科医の不在」ではなく、「院内感染」に対する防御であると私は思う。単なる風評被害の懸念だけではなく、院内感染を起こしクラスターになることを防ぎたかったというのが本音であると思われる。

　東京都指定二次救急医療機関241機関の多くは200床規模の医療法人が多くを占め、いずれの医療機関はその地域の中心的な救急医療の役割を担っている。これらの医療機関が院内感染で汚染されれば、瞬く間に東京都の救急医療体制は崩壊してしまう。

　一方、小池東京都知事は4月5日「1000床確保」という構想を立ち上げ、その結果として東京都感染症指定医療機関118床の他に、東京都指定二次救急医療機関等に対し、コロナ入院病床の協力要請を行っている。つまり、地域の救急医療の担い手の医療機関にコロナ感染症患者の入院病床の確保を要請しているのである。どの医療機関も前向きに検討しているが、感染対策の観点から見て感染症指定医療機関に比べれば完全とは言えない。

　感染症指定医療機関の都立墨東病院でさえ、患者と職員に4人の感染者を出しいる。都知事の指示による1000床病床確保は確かにコロナ対策としては考えるべき方法論の一つであるが、一方では救急医療機関へのコロナウィルス汚染、つまり院内感染を発生・拡大することにつながりかけないことを考えるべきである。

　大阪市のように十三市民病院をコロナ専門病院にして、他の医療機関の汚染を可能な限り少なくする方法が、都のように幅広く救急医療機関に病床要請するよりも、地域の救急医療体制を守るには優れていると思われる。

　『石破氏、コロナ対応遅れ批判』という報道があった。筆者も確かにそう思っている。しかし、今現在に必要なことは、できることはないのか？やれることはないのか？という具体的な行動である。4月8日500名を超えるコロナウィルス感染症患者が発生している状況下では、国民が政治家に期待しているのは正しい判断・決断と実行力である。

　例えば、医療崩壊が叫ばれているなら、直接、医療機関に赴き、生の医療職の声を聞いて、彼らの活動が円滑に行われるよう可能な限り政治に反映させるべきである。時期総理候補として存在感を示したいなら、ただの批判や批評は控え、コロナウィルス感染症の終息が見えた後、科学的に行えば良い話である。今は忘れてはならないのは率先垂範の精神である。他の政治家にも同じことが言えるが、次期総理候補として自覚するなら真の政治家の信条を見せることが望まれる。

　4月7日『「アビガン」20か国に無償供与へ　茂木外相　新型コロナウィルス』という報道があった。この行為自体は称賛に値する。しかし、一方では東京都知事からベッド確保の要請依頼を受けようと前向きな医療機関から、協力医療機関にアビガンを供給して頂けるのか？、と東京都担当者に問い合わせるとできないという返事であった。8日の時点で国内感染者が500名を超える現状では、まず国民の命が優先するのではないだろうか？今優先すべきは国際貢献ではなく、国民貢献であると思われる。ボランティア精神は自分が健康であって初めて成り立つものであり、自分の健康に問題がある場合には十分な活動にはなりにくく、また、かえって足手まといになる可能性すら生じる。茂木大臣の目には国民の窮状が見えないのであろうか？

　

　

　4月7日『京大病院研修医57人、飲酒会食し自宅待機　コロナ予防に反し』という報道があった。4月7日緊急事態宣言の冒頭、安倍首相はコロナウィルス対策に没頭する医療職に感謝を述べたが、現場で必死に活動している医療職を本当に応援したいなら、このような大学の医学教育を早急に改善すべきである。表面的かつ言葉に真実味がかけており、如何にも政治的なパフォーマンスにしか聞こえないのは筆者だけであろうか？

　前回、市民病院・大学病院の嘆かわしい現状を訴えたが、4月7日再び『会食による慶応大学研修医18名集団感染』が報道された。病院は『医師としては許されない行為で、深くお詫びします』というコメントを発表したという。前回も指摘したが、謝罪をすれば良いという話ではなく、最高学府の大学における医学教育の問題であり、根本的・抜本的な大学医学部の改革が必要と思われる。

　コロナウィルス感染に自分の犠牲も顧みず、昼夜を問わず患者に向き合っている医師がいる一方で、医師として恥じるべき行動であり、医師としての素養・資格が全くない。コロナウィルス感染による医療崩壊も深刻であるが、医師の質低下による医療崩壊はもっと国民への影響は大きい。

　医療崩壊が叫ばれる一方で、医療職の自覚がないような報道が散見される。『横浜市の病院で研修医が感染20人で会食を開いており病院幹部が謝罪』『岐阜大学病院の医師らナイトクラブで感染か　外来など休止』、いずれも危機感の欠落がもたらした事案である。市立市民病院という市民の健康を守るべき医療機関や大学という高度な医師教育機関であるべき大学が医療資源の逼迫が叫ばれている現状において、その使命感や責任感を失っているとしか思えない行動である。謝罪で済まされる話ではない。このような体質の市民病院、大学病院は本当に国民を守れるのか、病院の本質的な在り方が問われている。我国はマスクなどの物品意外にも、『本来あるべき医師の姿』が失われつつあることが今回のコロナウィルス感染症で露呈していると思われる。

　コロナウィルス感染症に対する各国の死亡率に関する最近の報道では、イタリアで感染者が最も高い（感染が確認された人が24,747人、亡くなった人が1,809人で死亡率7.3％）と報道された。この数字より高い、低いと議論されているが、単純な比較をしてはいけない。

　イタリアでは爆発的な感染者の増加で、既に医療資源は相対的あるいは絶対的に不足した状況、すなわち、既に『他数傷病者発生事案（mass casualty incident:MCI）』もしくは『災害』に陥っている。MCI・災害対応の重要な第一歩はトリアージであることは周知であり、『死亡率が高い』のはイタリアではトリアージが忠実に実施されている結果とも考えられる。

　MCI及び災害時に野外で行われるトリアージには、一次性トリアージ、二次性トリアージがある。前者は重症度・優先性を振り分けることであり、START法が我国では良く知られている。二次性トリアージは我国では二回目のトリアージとの誤解が生じてるが、本来は救命可能な者を選択することであり、有名な方法としてTriage Sort法とSAVE法（secondary assessment of victim endpoint）がある。Triage Sort法とSAVE法の違いは前者は外傷治療を目的に考案され、かつ、傷病者に適切な医療を提供できることを前提としているため、圧倒的な医療資源の不足はない状況下で使用される。SAVE法は生存の可能性を評価し、その治療に消費される資源と期待できる効果の関連を検討したもので、例えば65歳以上の治療は優先しない。

　一方、MCI及び災害に病院では、一次性、二次性、三次性トリアージが行われる。一次性は重症度や優先性で単純に患者を選別し、二次性はCTなど種々の検査で診断治療の必要性を判断する。三次性は治療の必要性を知った上で、『最大多数に最良の治療を』という基本概念を念頭に、不足している医療資源をどの傷病者に使用するかを決定する。相対的あるいは絶対的に医療資源が不足している状況下の三次性トリアージは、不足した医療資源を有効活用し、救命者を最大にすることが目的となる。すなわち、この状況では死亡率の高低が問題ではなく、救命できる者を最大限に増加させることが最優先であり、医療資源は明らかに救命可能な者たちに使用され、その適応では、残念ながら、救命困難な者や救命のために著しい医療資源を必要とする者、高齢者、特に、併発症を持つ高齢者、は除外されてしまうのが現実である。

　これらの観点から、イタリアの状況を鑑みると、既にMCIあるいは災害の状態にあり、イタリアの医療者は三次性トリアージの上で、苦渋の決断をした結果として、死亡率が高い可能性は否定できず、我国との単純比較をするべきではない。むしろ、我国でもこのままのコロナウィルス感染患者の拡大が続けば、三次性トリアージに軸足を置かざるを得なくなる。

　3月19日の専門家会議の会見では、『大規模イベントについて「集団感染が起こると全国的な感染拡大につながる」として引き続き慎重な対応を求める一方、感染が確認されていない地域では、学校活動の再開などを容認する新たな見解を示した。』、『イベント自粛や学校の一斉休校などの効果は「定量的な測定は困難」としながら、「一連の国民の適切な行動変容により、新規感染者が若干減少した」と意義を認めた』と漠然とした報告及び対策が報告された。

　新たな感染症の実態も明らかでない状況下、その量的・質的推測はそもそも困難だったはずである。学問的な根拠も乏しい、2週間の自粛、さらに10日の延長といたずらに国民に犠牲を強いただけと思われる。結局今回の報告も今後もイベントを含めた国民の行動は自己責任で判断しなさいと言ってるだけで、国民に責任を丸投げしたような見解である。

　それに比し、『3連休中の大阪―兵庫県の往来自粛』を3月19日直接大阪府民に呼び掛けた大阪府知事は、感染症に対する行動を個人の自己責任のみに押し付けるのではなく、行政の長の責任として知事自粛要請した。この行動は組織の司令官としては最高の決断である。何故なら、組織の長とは部下が右往左往しないように、時には苦しい決断をすることが必要であり、大阪府知事はこれを実践している。『最悪を想定し最大の対応を取る』という大阪府知事の決断は、コロナウィルス対策はもはや感染症対策ではなく、災害対策であるという、心構えが見えてくる。

　災害とは『影響を受けた地域において、地域自身の持つ資源のみでは対応しきれないような、広範囲の人的、物的、環境的損失を惹き起こす社会機能の深刻な混乱である』と定義されている。今回のコロナウィルスによる現状の社会的混乱を見るかぎり、もはや一感染症対策では終わらず、災害対策を講ずるべきである。政府はマスクは増産している、トイレットペーパーは不足しないはずだと言っていても、実際には未だに国民はなかなか手に入らない。このような社会的混乱を生じていても、未だにオリンピック開催に目標を合わせたとしか思えない感染症対策から脱却できないでいる。もはや災害対策が必要であるにも拘らず、その意識に欠けている政府の危機管理は既に危機的状況と思われる。

　最近の管理責任者は『決断（judgement）』と『判断（desicion）』の違いを認識していないと思われる事案が多い

　『決断』とは主観的で、再現性・規定・基準はなく、職責は責務であり、業務は意思決定であり責任を伴う。一方、『判断』とは客観的であり、再現性・規定・基準があり、職責は業務であり、業務は実務であり処罰を伴う。つまり、『決定』は決定者つまり管理責任者の担当であり、『判断』は担当者の担当である。

　これを知った上で、『東京五輪の中止判断「WHOの勧告に従う」 IOC会長』は管理責任者と言えるのであろうか？自ら行うべき『決定事項』を相手に譲る行為は既に管理責任者の行動とは言えない。組織論から言えば明らかな責任放棄である。

　科学的根拠に乏しいと発言した現場に派遣された医師の声を反映させたとは思えない学識経験者の意見の下、実施されている自粛要請期間も当初の2週間から、さらに10日延長された。科学的根拠よりもオリンピックの開催日程に合わせたかのような自粛要請その他の対応は効力・効果よりもかえって多くの弊害を生んでしまった印象を受ける。確かに今回のコロナウィルスは今まで経験したことがなく、科学的根拠だけでは物は言えない。だからこそ、より管理責任者の『判断』ではなく、『決断』が求められている。トランプ氏「東京五輪、１年延期した方がよい」と安倍首相に『決断』を促している。『何も決断できない決断こそが最悪の決断』と知るべき時期である。管理責任者は現場に混乱をもたらすようでは既にその職責が問われている。オリンピック実施と中止の国民への影響を面子や名誉、経済的側面からだけではなく国家観から天秤にかけ、今こそ、『オリンピック中止』の英断をすべき時期と思われる。その功罪は数年あるいは数十年後の日本の現状をみない限り賛否両論のはずであるが、いたずらな引き延ばしは国民の反発を食うだけである。