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　安倍総理は4月28日衆議院予算委員会で『アビガンについて「企業治験もスタートしている。観察、臨床研究が進んでいる中で、中間評価的なことができないか今議論してもらっている」と説明。また、特例承認されなくても、患者自身が希望し、病院の倫理委員会で認められれば使用できることを強調した。』と発言したというが実態を把握しているのであろうか？

　現時点で、アビガンは患者が希望して、かつ、入院先の病院のアビガンの適応外使用についての病院の倫理委員の承認を得たとしても、使用不可である。何故なら、アビガンは国の認定を受けたアビガンの治験施設でなければ入手はできず、すべての病院で使用可能な訳ではない。すなわち、入院した病院が治験施設か否かでアビガン投与が可能かどうかが決まってしまい、患者の希望や入院先の倫理員会の承諾だけではアビガン投与はできないのである。総理の発言は国民に大きな誤解を生むものであり、今回のコロナ騒動における一連の対応の稚拙さはこのような実態を知らない発言が大きな要素となっている。

　ここのところ、有名な方々が「アビガンが効いた」というコメントをSNS等で公表しているが、日本感染症学会によれ

・特別な治療法はなく、二次性の細菌性肺炎の合併に注意する

・新型コロナウイルスによる感染症に対する特別な治療法はない

・脱水に対する補液、解熱剤の使用などの対症療法が中心

・一部、抗HIV薬（ロピナビル・リトナビル：カレトラ）や抗インフルエンザ薬（ファビピラビル：アビガン）が有効ではないかという意見もあるが、まだ医学的には証明されていない。

・新型コロナウイルス感染症による死亡の原因に関しての情報は限定的ですが、高齢者における死亡例が多いことからも二次性の細菌性肺炎の合併には十分注意する必要がある。

・ステロイド等の使用に関する知見も不十分である。

・本邦において新型コロナウイルスの分離・培養が成功したことから、将来的なイムノクロマト法による迅速診断法の確立、また SARS や MERSを含めた新型コロナウイルス感染症に対する特異的な治療薬の開発が期待される。

が現状である。

　例えれば、医師は戦いに際して有効な武器を持たないで戦っている。一方、患者はアビガン服用を希望したとしても必ずしも投与されるとは限らず、たまたま治験施設に入院できれば投与される可能性がある。すなわち、残念ながら、入院する施設の違いによって治療が異なり、治療の公平性が保たれていない。

現状で考えられる薬剤に関してまとめると以下のようになる。

【日本国内で入手できる薬剤の適応外使用】

・カレトラ（HIV感染症薬：上の表参照：プロテアーゼ阻害剤:1回2錠1日2回又は4錠1日1回）

（https://business.nikkei.com/atcl/gen/19/00110/031600009/）

（https://bio.nikkeibp.co.jp/atcl/news/p1/20/03/16/06694/）

重症患者の著明な改善、死亡率の低下、ウィルスの消失は見られなかった。

（https://www.jmedj.co.jp/journal/paper/detail.php?id=14305）

※日本感染症学会のコメント

（http://www.kansensho.or.jp/uploads/files/topics/2019ncov/covid19_antiviral_drug_200227.pdf）

現在日本では COVID-19 に適応を有する薬剤は存在しない。よって行う事のできる治療 は、国内で既に薬事承認されている薬剤を適応外使用することである。使用にあたっては 各施設の薬剤適応外使用に関する指針に則り、必要な手続きを行う事とする。本指針では現時点で日本での入手可能性や有害事象等の観点よりロピナビル・リトナビルを治療薬と して提示する。今後臨床的有効性や有害事象等の知見の集積に伴い、COVID-19 の治療の ための抗ウィルス薬の選択肢や用法用量に関し新たな情報が得られる可能性が高い。

投与方法（用法・用量）：

1. ロピナビル・リトナビル（カレトラ®配合錠）：400mg/100mg 経口 12 時間おき、10 日間程度

2. ロピナビル・リトナビル（カレトラ®配合内用液）：400mg/100mg （1 回 5 mL）経口 12 時間おき、10日程度

ロピナビルは HIV-1 に対するプロテアーゼ阻害剤として有効性が認められている。　 シトクローム P450 の阻害によりロピナビルの血中濃度を保つためリトナビルとの合剤（ロピナビル・リトナビル：カレトラ）として使用される。コロナウイルスに関する明確な作用機序は明らかにされていない

・クロロキン（抗マラリア薬）：COVID-19 に対する効果は不明であるが，In vitro での抗　SARS-CoV-2 活性が示されている．

『日本感染症学会「COVID-19 に対する抗ウイルス薬による治療の考え方・第1 版」抗ウイルス薬を検討する患者』には，次のように記されている．

＊50 歳以上の患者で、低酸素血症を呈し酸素投与が必要となった患者

＊糖尿病・心血管疾患・慢性肺疾患，喫煙による慢性閉塞性肺疾患，免疫抑制状態などのある患者，低酸素血症を呈し酸素投与が必要となった患者

＊年齢にかかわらず，酸素投与と対症療法だけでは呼吸不全が悪化傾向にある

患者

この考え方では，呼吸不全の出現（通常は第7病日以降）を必要条件としているため，早期投与とならない可能性が高い．抗ウイルス薬の有効性については，今後の中国などからの臨床試験の結果が待たれる．

・アクテムラ（抗リウマチ剤：「サイトカイン」と呼ばれるたんぱく質「インターロイキン（IL）6」の働きを抑える薬：1回8mg/kgを4週間間隔で点滴静注）

　大阪はびきの医療センターでの治験

（https://www.asahi.com/articles/ASN4F5FZSN4FPLBJ001.html?iref=pc_ss_date）

・FOY（新型コロナウイルスがヒトの細胞に感染する際に、細胞の膜上にあるACE2と呼ばれる受容体たんぱく質に結合した後、やはり細胞膜上にあるセリンプロテアーゼと呼ばれる酵素の一種であるTMPRSS2を利用して細胞内に侵入していることを突き止めた：1回200mg1日3回）

（https://business.nikkei.com/atcl/gen/19/00110/031600009/）

（https://bio.nikkeibp.co.jp/atcl/news/p1/20/03/16/06694/

・プラケニル（hydroxychloroquine）1日1回200mgまたは400mg：SLEの適応薬剤であるが米国で有効性があったとされる。また、国立病院機構福岡東医療センターの論文がある。

（http://www.kansensho.or.jp/uploads/files/topics/2019ncov/covid19_casereport_200310_2.pdf）

　SLE、皮膚エリテマトーデスの適応を有するが、網膜症を起こす。臨床的な有効性があったと中国国家衛生健康委員会が報告している。

（https://www.jmedj.co.jp/journal/paper/detail.php?id=14305）

・BCG：比較的前向きな報告もあるが（https://diamond.jp/articles/-/234432?page=4）、否定的な意見もある。（https://www.gohongi-clinic.com/k_blog/4264/）

・ビラセプト（抗HIV剤：プロテアーゼ阻害剤）+セファランチン（白血球減少治療剤）

抗エイズウイルス（HIV）薬ネルフィナビルと白血球減少症治療薬セファランチンの併用が効く可能性があるとの研究結果を、国立感染症研究所や産業技術総合研究所などのチームがまとめた

【日本国内で入手が困難な薬剤】

・ レムデシビル（核酸アナログ薬）：抗エボラウイルス薬として開発中であるが，コロナウイルスにも活性を示す．最近，MERS-CoV感染霊長類モデルで治療効果が確認された．

・アビガン（ファビピラビル（RNA 合成酵素阻害薬））：投与量はSFTS に対する治験や医師主導型臨床研究に準ずる．In vitro での抗ウイルス活性が確認されている。国内で承認済みであるが条件付き治験中。

・オルベスコ（シクレソニド（吸入ステロイド薬））：SARS-CoV-2 に対し抗ウイルス活性有

　200 μ g インヘラー1日2回，１回2吸入，14日間．（日本感染症が学会による治験施設囲い込みにて入で困難）

（https://business.nikkei.com/atcl/gen/19/00110/031600009/）

（https://bio.nikkeibp.co.jp/atcl/news/p1/20/03/16/06694/）

　シクソレニドの使用法については

http://www.kansensho.or.jp/uploads/files/topics/2019ncov/covid19_note_ciclesonide.pdf参照

『 J-CASTニュース2020年4月14日に、この「お願い」を書いた宮川政昭・神奈川県医師会副会長に、詳しく話を聞いた。』という記事を読んだ。未知のウィルスに対する医療の現状、あるべき対応姿勢・方向性を示した貴重な生の声であり、TV報道等に惑わされず是非皆さんにも読んで頂きたい。

　一方、『石破茂氏　安倍政権の論理に「若干の飛躍」…混迷・混乱の度が高まっている』の中で掲げた石破氏の医療に対する提案はあまりにも総花的であり、現場の声を直に聴いていないと思われる。この中で『石破氏は「当然、他にも為すべきことは多くあり、是非とも皆様からのご提案・ご指摘を頂きますようお願い致します」とした。』と相変わらず『待ちの姿勢』から脱却していない。まずは医療の現状を直に見た上での提案でなければ現状の政府と何ら違いはない。結局は政局を自ら作っているだけである。

　4月14日テレ朝ニュースで上記見出しの報道があった。その中に『救急病院の中には内科医が常駐しておらず感染患者の受け入れ態勢が整っていない病院があるほか、院内感染のの懸念もあるということです。都は「患者の受入ができる病院を消防と共有するなど対策は進めている』というコメントがあった。

　医療機関が断った最大の理由は「内科医の不在」ではなく、「院内感染」に対する防御であると私は思う。単なる風評被害の懸念だけではなく、院内感染を起こしクラスターになることを防ぎたかったというのが本音であると思われる。

　東京都指定二次救急医療機関241機関の多くは200床規模の医療法人が多くを占め、いずれの医療機関はその地域の中心的な救急医療の役割を担っている。これらの医療機関が院内感染で汚染されれば、瞬く間に東京都の救急医療体制は崩壊してしまう。

　一方、小池東京都知事は4月5日「1000床確保」という構想を立ち上げ、その結果として東京都感染症指定医療機関118床の他に、東京都指定二次救急医療機関等に対し、コロナ入院病床の協力要請を行っている。つまり、地域の救急医療の担い手の医療機関にコロナ感染症患者の入院病床の確保を要請しているのである。どの医療機関も前向きに検討しているが、感染対策の観点から見て感染症指定医療機関に比べれば完全とは言えない。

　感染症指定医療機関の都立墨東病院でさえ、患者と職員に4人の感染者を出しいる。都知事の指示による1000床病床確保は確かにコロナ対策としては考えるべき方法論の一つであるが、一方では救急医療機関へのコロナウィルス汚染、つまり院内感染を発生・拡大することにつながりかけないことを考えるべきである。

　大阪市のように十三市民病院をコロナ専門病院にして、他の医療機関の汚染を可能な限り少なくする方法が、都のように幅広く救急医療機関に病床要請するよりも、地域の救急医療体制を守るには優れていると思われる。

　『石破氏、コロナ対応遅れ批判』という報道があった。筆者も確かにそう思っている。しかし、今現在に必要なことは、できることはないのか？やれることはないのか？という具体的な行動である。4月8日500名を超えるコロナウィルス感染症患者が発生している状況下では、国民が政治家に期待しているのは正しい判断・決断と実行力である。

　例えば、医療崩壊が叫ばれているなら、直接、医療機関に赴き、生の医療職の声を聞いて、彼らの活動が円滑に行われるよう可能な限り政治に反映させるべきである。時期総理候補として存在感を示したいなら、ただの批判や批評は控え、コロナウィルス感染症の終息が見えた後、科学的に行えば良い話である。今は忘れてはならないのは率先垂範の精神である。他の政治家にも同じことが言えるが、次期総理候補として自覚するなら真の政治家の信条を見せることが望まれる。

　4月7日『「アビガン」20か国に無償供与へ　茂木外相　新型コロナウィルス』という報道があった。この行為自体は称賛に値する。しかし、一方では東京都知事からベッド確保の要請依頼を受けようと前向きな医療機関から、協力医療機関にアビガンを供給して頂けるのか？、と東京都担当者に問い合わせるとできないという返事であった。8日の時点で国内感染者が500名を超える現状では、まず国民の命が優先するのではないだろうか？今優先すべきは国際貢献ではなく、国民貢献であると思われる。ボランティア精神は自分が健康であって初めて成り立つものであり、自分の健康に問題がある場合には十分な活動にはなりにくく、また、かえって足手まといになる可能性すら生じる。茂木大臣の目には国民の窮状が見えないのであろうか？

　

　

　4月7日『京大病院研修医57人、飲酒会食し自宅待機　コロナ予防に反し』という報道があった。4月7日緊急事態宣言の冒頭、安倍首相はコロナウィルス対策に没頭する医療職に感謝を述べたが、現場で必死に活動している医療職を本当に応援したいなら、このような大学の医学教育を早急に改善すべきである。表面的かつ言葉に真実味がかけており、如何にも政治的なパフォーマンスにしか聞こえないのは筆者だけであろうか？

　前回、市民病院・大学病院の嘆かわしい現状を訴えたが、4月7日再び『会食による慶応大学研修医18名集団感染』が報道された。病院は『医師としては許されない行為で、深くお詫びします』というコメントを発表したという。前回も指摘したが、謝罪をすれば良いという話ではなく、最高学府の大学における医学教育の問題であり、根本的・抜本的な大学医学部の改革が必要と思われる。

　コロナウィルス感染に自分の犠牲も顧みず、昼夜を問わず患者に向き合っている医師がいる一方で、医師として恥じるべき行動であり、医師としての素養・資格が全くない。コロナウィルス感染による医療崩壊も深刻であるが、医師の質低下による医療崩壊はもっと国民への影響は大きい。

　医療崩壊が叫ばれる一方で、医療職の自覚がないような報道が散見される。『横浜市の病院で研修医が感染20人で会食を開いており病院幹部が謝罪』『岐阜大学病院の医師らナイトクラブで感染か　外来など休止』、いずれも危機感の欠落がもたらした事案である。市立市民病院という市民の健康を守るべき医療機関や大学という高度な医師教育機関であるべき大学が医療資源の逼迫が叫ばれている現状において、その使命感や責任感を失っているとしか思えない行動である。謝罪で済まされる話ではない。このような体質の市民病院、大学病院は本当に国民を守れるのか、病院の本質的な在り方が問われている。我国はマスクなどの物品意外にも、『本来あるべき医師の姿』が失われつつあることが今回のコロナウィルス感染症で露呈していると思われる。

　コロナウィルス感染症に対する各国の死亡率に関する最近の報道では、イタリアで感染者が最も高い（感染が確認された人が24,747人、亡くなった人が1,809人で死亡率7.3％）と報道された。この数字より高い、低いと議論されているが、単純な比較をしてはいけない。

　イタリアでは爆発的な感染者の増加で、既に医療資源は相対的あるいは絶対的に不足した状況、すなわち、既に『他数傷病者発生事案（mass casualty incident:MCI）』もしくは『災害』に陥っている。MCI・災害対応の重要な第一歩はトリアージであることは周知であり、『死亡率が高い』のはイタリアではトリアージが忠実に実施されている結果とも考えられる。

　MCI及び災害時に野外で行われるトリアージには、一次性トリアージ、二次性トリアージがある。前者は重症度・優先性を振り分けることであり、START法が我国では良く知られている。二次性トリアージは我国では二回目のトリアージとの誤解が生じてるが、本来は救命可能な者を選択することであり、有名な方法としてTriage Sort法とSAVE法（secondary assessment of victim endpoint）がある。Triage Sort法とSAVE法の違いは前者は外傷治療を目的に考案され、かつ、傷病者に適切な医療を提供できることを前提としているため、圧倒的な医療資源の不足はない状況下で使用される。SAVE法は生存の可能性を評価し、その治療に消費される資源と期待できる効果の関連を検討したもので、例えば65歳以上の治療は優先しない。

　一方、MCI及び災害に病院では、一次性、二次性、三次性トリアージが行われる。一次性は重症度や優先性で単純に患者を選別し、二次性はCTなど種々の検査で診断治療の必要性を判断する。三次性は治療の必要性を知った上で、『最大多数に最良の治療を』という基本概念を念頭に、不足している医療資源をどの傷病者に使用するかを決定する。相対的あるいは絶対的に医療資源が不足している状況下の三次性トリアージは、不足した医療資源を有効活用し、救命者を最大にすることが目的となる。すなわち、この状況では死亡率の高低が問題ではなく、救命できる者を最大限に増加させることが最優先であり、医療資源は明らかに救命可能な者たちに使用され、その適応では、残念ながら、救命困難な者や救命のために著しい医療資源を必要とする者、高齢者、特に、併発症を持つ高齢者、は除外されてしまうのが現実である。

　これらの観点から、イタリアの状況を鑑みると、既にMCIあるいは災害の状態にあり、イタリアの医療者は三次性トリアージの上で、苦渋の決断をした結果として、死亡率が高い可能性は否定できず、我国との単純比較をするべきではない。むしろ、我国でもこのままのコロナウィルス感染患者の拡大が続けば、三次性トリアージに軸足を置かざるを得なくなる。