ホーム

安保改正法に伴い、その是非について活発な議論がなされている。その議論は安保改正法の是非を問うことに終始し、活動する自衛隊員の安全安心に直結する医療問題が置き去りにされている。安保法改正以前から安全な活動と称してPKO活動を行っているが、安全神話の幻想に埋没し、万が一の医療体制すら論じられていない。想定外の想定を行い対処することこそが現代の危機管理であり、想定外のことが起こったと許される時代ではない。危機対処の基本原則は「最悪を想定し最良の結果を目指す」ことであり、これは医療の世界にも通じる基本原則である。

安倍晋三総理の言うように「地を流してこそ同盟」というなら、その血を止めるのは、我々医療職の務めである。幸いに我国は第二次大戦以降戦争経験がなく平和であったことは何よりも代え難い事であった一方、戦傷医療に関してはあまりにも無力である。本来はこの目的は防衛医科大学校にあったはずであろうが、残念ながら、現状でその目的を果たしているとは言い難い。また、自己完結型の自衛隊は医療以外に関してはその能力を如何なく発揮しているのは自他共に認めるところであるが、しかし、医療に関しては臨床的経験や知識が戦傷医療に対応できるのか、の疑問が残る。故意的に人を傷つける環境の下の医療行為は、医療に関する考え方も異なっており、民間が代用できるものでもなく、自衛隊医療体制の根幹をなす部分でもある。

また、2020年東京オリンピック開催に向け、安全安心な東京を考える上ではテロ対策は必須である。テロは損傷行為自体においては形態を変えた戦争であり、危険の潜む現場活動は民間の活動の延長線上にはなく、第一線救護活動の経験や知識・技術が発揮される局面である。

2015年4月22日から防衛省により「自衛隊の第一線救護における適確な救命に関する検討会」が開始され、ようやく、戦傷医療の第一歩を歩みだしたところである。国を守る自衛隊員の活動を医療的側面から支えることこそ喫緊の課題であり、今後更なる前線医療の向上が望まれる。

TCCCガイドライン改定2017

 TCCCガイドラインのレビューに基づいて包括的なガイドラインの改定を提案した。改定の主旨は
①変更は主に臨床的なことではなくむしろ戦略的なこと、
②変更は現存するTCCCの言葉のわずかな修正である、
③変更は臨床的ではあるが簡単で議論を呼ぶものではない、という3点にまとめられる。

変更に関する論文を紹介する。
Montgomery HR, Butler FK, Kerr W et al : TCCC guidelines comprehensive review and update ; TCCC guidelines change 16-03. Journal of Special Operations Medicine Vol ume17 Edition 2/summer 2017 : 21-38より
この論文はTCCCガイドラインについて明らかな23個の変更を含んでいる。
①TFCを開始するための安全な防御線を確保することを追加する。
 TCCCガイドラインは現在TFCへの移行におけるもっとも重要な戦術的な関心事項として、CUFでの治療における応戦が行わる際の安全保障を扱っていない。部隊の安全保障が常に最優先であり、傷病者への対応も戦術的対応中の標準的作戦手順に従わねばならないことを認識させることが重要である。戦術的安全保障、状況認識、敵との交戦の準備は戦術的作戦のすべてのフェーズで、特に傷病者集積所(casualty collecting point)のような防衛拠点を確立する時に、肝心なことである。
 
②TFCにおいては意識障害を伴う傷病者の武器と通信機器の安全保障を明記する。
 ショック、TBI、薬物アレルギーによる意識障害の傷病者では、不適切な、あるいは、偶発的な使用を予防するために武器を安全に管理すると同時に、意識障害のある傷病者の誤った伝達は作戦を危うくし、また不適切な情報が指揮命令系統に伝わる。
 
③TFC とTACEVACにおける医療処置として「大量出血」の一節を追加する。
 古いバージョンのTCCCでは大量出血はCUFのフェーズで四肢タニケットあるいは止血被覆材の項で扱っていた。CoTCCCの戦傷医療提供者は止血被覆材には少なくとも3分間の圧迫が必要であり、またCUFのフェーズではこの処置を行うためのちょうどよい時間がないことも指摘した。これにより止血被覆材はTFCのフェーズに移動させたが、活動性大量出血の止血はTFCのフェーズの最初に行う処置であるべきという記述はTFC開始時には追加しなかった。戦場では出血は気道の問題よりはるかに予防できる死亡の大きな原因であるため、このステップは止血被覆材をTFCに移動させると同時に行われるべきであるが、現在のTCCCガイドラインの段落では大量出血は気道呼吸管理の後まで大量出血は扱われていない。2016年の医療者のためのTCCCカリキュラム(the 2016 TCCC Curriculum for Medical Personnel)やPHTLSの戦傷8版(the Military eighth edition of the prehospital trauma life support text)の中では、生命危機的な四肢出血はCUFで実施される唯一の医療処置である一方、大量出血の止血についてはタニケットや止血被覆材はTFCでの最優先事項として適用されていない。広く使用されている訓練のための記憶術(mnemonic)であるMARCH(Massive hemorrhage、Airway、Breathing、Circulation)は戦傷治療の最初の優先事項として大量出血の止血を示している。他の記憶術として、CABC(Catastrophic hemorrhage、Airway、Breathing、Circulation)やTHRET(Threat suppression、Hemorrhagic control、Rapid extraction、Assessment by providers 、Transport)がある。
 
④換気(breathing)の段落タイトルを呼吸/換気(Respiration/Breathing)に変更する。
 換気はTCCCの原本ではTFCの第3番目の大きな段落として伝統的なAirway-Breathing-CirculationあるいはABCの記憶術に同調して選択されている。しかし、TCCCではこの段落は単純な換気より重要と位置づけている。また、胸部損傷とその処置も扱ため、呼吸換気というタイトルはこの段落の実際的な内容をより網羅する。
 
⑤出血(Bleeding)の段落タイトルを循環(Circulation)に変更する。最初に出血の細説を作りその中にpelvic binder、タニケットの交換や追加や変更、タニケットに関する事象の時刻記録を含める。出血の細説に続いて静脈路確保(IV access)、TXA(tranexamic acid)、輸液蘇生(fluid resuscitation)の細説を作る。
「出血」という段落はABCという用語の中で伝統的な「循環」よりも戦傷者では止血の重要性を強調するために元々TCCCの中に選ばれていた。TCCCガイドラインの中で大量出血というタイトルを先に移し、この段落をより適切な「循環」というタイトルにした。
「循環」の下では、最初の「出血」の段落が最初の適切な細説になる。これはpelvic binderを含めたTCCC最近の変更や前の段落の3cタニケットのかけ直しや二重かけ、3dタニケットの変換、3eタニケット着用時刻の記載を組み入れるべきである。前の段落の4(静脈路)、5(TXA)、7(輸液蘇生)は「出血」の後の細説として「循環」に移動させるべきである。
 
⑥パルスオキシメーターの導入を呼吸/換気の段落に移動する。
 現在パルスオキシメーターの開始はTFCガイドラインの段落10まで記載されていないが、TBIの議論の中では「呼吸/換気」の段落に先に言及されている。低酸素を避ける(酸素飽和度<95%)、二次的脳損傷を予防するためにTBIを伴う傷病者の病院前救護には重要な概念である。酸素化を評価するにはパルスオキシメーターは必要であり、そのためこの処置はガイドラインでは先にあるべきである。
 
⑦可能な時の酸素補助の適応として明らかなあるいは疑わしい気道熱傷(smoke inhalation)を追加する。
 TCCCで有効とされる酸素補助療法のための現在の適応にはパルスオキシメーターによる低酸素、酸素化を障害する損傷、意識障害、TBIを伴う(酸素飽和度>90%)、ショック、高所の傷病者、が含まれる。
 熱傷傷病者は気道熱傷、COを含め毒性物質を吸入する可能性がある。車両火災や閉鎖空間での火災による傷病者状況では煙の吸引やCO中毒は特に可能性がある。気道熱傷や爆発の産生物は酸素化を障害する直接的な肺障害を起こす。COは組織への酸素の移送を妨害するHb結合部分を占める。またCOHbはパルスオキシメーターで酸素飽和Hbとして誤って測定されるため、CO中毒の傷病者は一見正常な酸素飽和度にもかかわらず重篤な低酸素症になる可能性がある。従って、酸素飽和度が正常であるにもかかわらず気道熱傷がある、あるいは、疑われる事態の際には現場での酸素療法は可及的速やかに開始すべきである。熱傷傷病者に対する補助酸素療法、特にTBIを持つ傷病者の際、はTCCCにおける酸素補助酸素療法の適応として追加修正されるべきである。
 
⑧TCCC全体を通して止血に関する「出血部位の創傷部位(wound site with bleeding site」と言葉を置き換える。
「創傷部位」という言葉は外出血の止血法を議論する時に使用される言葉として最良の記述言葉とは言えない。創部の表面は特に爆風損傷を受けた傷病者では広範囲の可能性があるが、損傷部位は出必ずしも血の可能性がない。タニケットや止血被覆材のような外出血の止血法を使用する際には興味の対象を血管損傷部位に置くべきであり、「出血部位」はTCCCガイドライン全体を通して「損傷部位」と取り換えるべきである。
 
⑨止血に本当に必要でないタニケットは外すということを出血の細説に追加する。
 最適なTCCCガイドラインは傷病者の再評価をしばしば必要とする。損傷後に最初に攣縮した血管は最初の評価後にまた出血する可能性があるし、四肢出血の止血に最初は成功したタニケットも緩む可能性があるため、再出血の可能性がある。周囲の防護線を確保した後、意識障害の傷病者から武装解除や通信機器の除去をし、大量出血、気道確保、有効な換気を確実にするための必要な処置を行い、外出血の止血を目的とするTCCCの次の段階では行った処置を再評価するべきである。止血のためのタニケットをきつく締めることや2個目を使用することを必要とする。さらに、損傷部位のより徹底的な評価で最初の部位にタニケットが実際には不必要であれば外すべきである。さらなる評価でタニケットが実際に全く不必要であることが明らかになれば、タニケットを外すべきであることは自明である。しかし、現在のTCCCガイドラインではこのことを特に述べていないが、一方でタニケットを外すとその後出血するリスクが高いし、また末梢の虚血のリスクがない外傷性切断の四肢中枢にかけるタニケットは外すべきではない、ということを書きとめることは価値がある。
 
⑩ 「もし可能なら末梢の脈の確認」という一説を修正して「もし可能なら」という注意書きは外傷性切断という特殊な状態に適用する。
 現在の出血の段落の言葉は「可能なら」末梢の脈をチェックするという推薦を含む。末梢脈のチェックができない唯一の環境は外傷性切断であることを明示する。
 
⑪XSTATは他の止血被覆材と異なり、野外で使用された後はコンバットメディカル隊員により除去されるべきではないが、XSTATを追加したり、あるいは、XSTATに上に他の止血被覆材をかぶせることが可能であることを明示する
 止血被覆材(Combat Gauze、Celox Gauze、Chito Gause)が止血に有効でなければ、除去し再度被覆しなおすか、追加の被覆材を使う。これはXSTATの場合ではない。一度圧縮されたスポンジが創部に挿入され拡張したら、除去するのは困難であり創部の手術的探索の前にこれらの除去を試してはいけない。もしXSTATが挿入され出血が止血されなければ、さらにXSTATを挿入するか、XSTATの上から止血被覆材をあてる。
 
⑫タニケット報告必要事項を明示する。
 TCCCガイドラインでは現在「タニケット着用時刻を書いたすべてのタニケット部位を露出しはっきりと記す」と言っている。消えないマーカーを使用する。最初のタニケット開始時刻に追加して、タニケット変更あるいは除去後に必要となる。追加したタニケット、タニケットを変更した時刻、タニケットを外した時刻、再装着した時刻を含める。
 
⑬静脈路あるいは骨髄路の確保の適応を明示する。
 TCCCガイドラインは現在特別な適応ではなく適応があれば、たとえPHTLSテキストの中で議論されていなくても静脈路/骨髄路の確保を勧めている。しかし、ガイドラインはタニケット、TXA、輸液蘇生、胸腔穿刺、戦場における鎮痛のような他の処置のため、には特別な適応を示している。一貫性のためには静脈路/骨髄路の確保(例えば、静脈投与や輸液蘇生のために必要、)の基準は追加すべきである。
 
⑭TXAの時間の緊急性と投与時間に関する言葉を明示する。
 現在のTCCCガイドラインはTXAに関してTXA1g/生食あるいは乳酸化リンゲル100ml液を受傷後3時間より遅れずに可能な限り早く投与することを要求している。この記載は正しいが、メーカーにより勧められているような「TXAを10分以上かけて投与するよりも可能な限り迅速に(例えば、ボーラス静注)投与する」という意味に誤解される。
 
⑮輸液蘇生の適応であるときには、一般的に低体温予防を輸液蘇生と同時に行うべきであることを明示する。
 TCCCガイドラインのフォーマットは意図的に行動の連続した順序を意味している。しかし、特に傷病者を治療するための医療者が多数いるような時には、行動は同時に行われ、傷病者には低体温予防が必要である。血液製剤やその他の輸液を投与するような輸液蘇生は実行するには時間が必要である。訓練でも戦場でも静脈路確保と輸液蘇生と同時に低体温予防を開始することは当たり前のことである。
 戦術的な状況では可能な限り迅速に傷病者を担架あるいは搬送機材に乗せることは部隊にとって有利なことである。それ故、戦闘部隊では傷病者の管理の訓練でもリハーサルでも一般的に傷病者搬送に適した担架を準備する。担架にHPMK(Hypothermia Prevention Management Ki)を敷いてから傷病者を持ち上げることが普通である。輸液蘇生が行われている時に実施されているように傷病者にはちょっと早目に低体温予防を行う。この常識的なアプローチはTCCCガイドラインには現在記載されていないが、戦場医療従事者にはすでに広く採用されている最近の戦闘から学んだ教訓から得られた結論である。
 
⑯推奨抗生剤としてcefotetan(ヤマテタン)を除外する。
 TCCCガイドラインは現在ertapenemあるいはcefotetanを経口抗生剤として推奨している。2剤とも薬効範囲が広く副作用が比較的ないことで選択された。最近、①経口抗生剤としてTCCCの中の抗生剤の最近のレビューはertapenemを推奨してきた、②TCCCの抗生剤使用の最近のパーフォーマンス向上調査ではcefotetan使用はまれでる一方、ertapenemは非常に普通に使用されている、という2つの追加的な報告があった。そのため、認定された提供段階の衛生兵の持ち物リストの医療敷材にはertapenemを入れcefotetanを除外した。
 
⑰明らかな、あるいは、疑わしい眼損傷において視力の迅速野外視力テストの結果の報告の必要性を追加した。
 最近のTCCCガイドラインは眼損傷がある、あるいは、疑われる傷病者では固い眼帯や抗生剤投与の前に視力の野外迅速テストを推奨している。しかし、ガイドラインはこの検査の結果をTCCCカードに記載することを明示していなかった。後に眼外傷の傷病者の治療を行う眼科医にとって治療の継続性からみて早期の視力テストの結果は重要である。
 
⑱高度な電子モニタリングが使用できるのであればTFCの段階に推奨する。
 現在のTCCCガイドラインでは先端的電気モニターはTACEVACケアにおいて開始することを要求している。TFCでこのモニタリングを遂行するに必要な資機材が有効でなければTFCのフェーズで有効な生体モニターの唯一の方法としてパルスオキシメーターを残すことを意味している。これは常にできるということではない、特に車列を組んで戦術を支援している時にはできない。ガイドラインは技術が有効である場所ではどこでもTACEVACと同じように先端的電気モニターの使用を含めるべきである。今日の分散した戦場では、救護所や前線手術基地はTFCを構成しており、これらの場所は先端モニタリングが全て可能である。
 
⑲経口医療パッケージの名前を「Combat Pill Pack」から「Combat Wound Medication Pack」に変更する。
 以前TCCCガイドラインに使用されていた言葉「Combat Pill Pack」は記号論理学に精通した人の発言によって「Combat Wound Medication Kit」に変わった。この供給システムフェーズをTCCCに適応させることはTCCC実施者やロジ担当者に薬剤の独特の組み合わせに1個の名前を与えることになります。このパッケージに含まれる薬剤の組み合わせへの推奨は変わりません。
 
⑳TFCにおける通信伝達の段落を傷病者との通信同様に戦略的指揮官や後送システムとの通信を含むものに拡大する。同様の段落をTACEVACに追加する。
 現在TCCCガイドラインは戦場の衛生兵が傷病者と提供する治療について議論することの必要性を述べている。重要であるがこの推奨はその他の伝達の必要性を無視することになる。提供される個々の医療はもし正当なら傷病者後送のための要求を確実に提示すべきである。後送の要求は標準的9-line medical evacuation(MEDEVAC)要求を含まなければならないし、傷病者評価協調組織(Patient Evacuation Coordination Cell)に報告するMIST(Mechanism/Injuries/Symptoms/Treatments)を必要とする。
 現場の第一対応者や衛生兵は傷病者の状態を完全に報告し続ける戦術的指導力を確実にするべきである。可能なら、次のレベルの医療提供者と同様に後送発着場の医療人材と協力し手助けする。
 
㉑TFCの終わりまで後送のための傷病者の準備の段落を追加する。
 TFCからTACEVACへの移行が傷病者治療の一貫性において第一の、最も重要な受け渡しの一つである。TFCからTACEVACへの移動は可能な発着場、航空機、陸送、船舶、の一つに移送のための準備をすることを含む。提供者が搬送のための傷病者の準備をするすべての後送発着場は通常の方法であるが、しかしTCCCガイドラインでは現在リスト化されていない。
 被覆材や紐を安全に緩めたりする、傷病者の印付け、TCCCカードの完成、のような基本的傷病者治療を含むことは傷病者をTACEVAC人員に円滑に手渡すのを確実にする手伝いになる。
 
㉒TACEVACの開始までの移行処置を追加する。
 TFCからTACEVACへの移行は傷病者の治療を止める戦闘部隊による作戦と後送の発着場の治療の責任を負う医療人材による作戦を含む。回転翼、固定翼機の後尾、周辺を動いている他の車両のトラックの後部、エンジンのかかった浮き沈みする小舟など、しばしば騒音が大きい環境である。混乱した環境の中で後送を成功させるにはすべての試みは計画前の処置、リハーサルを行う移動と有効な伝達をもって効率化するべきである。
 戦闘部隊は後送場所(例えば、ヘリコプター合流地点、救急車両乗り換え地点)を適切に確実に選択し、後送発着場の到着前に安全を確保する。それから戦闘部隊は傷病者を後送場所に移動し、積み込むために病期分類(staging)する。病期分類は発着形式(evacuation platform例えば、ヘリコプター、固定翼機、陸走車両、船舶)に従って行う必要がある。戦闘部隊の指揮官は移動フェーズ中個人に責任を100%保証するために後送乗降台(evacuation platform)に移動させる傷病者と戦闘人員に説明することは必須である。
 戦闘部隊の人員は、可能なら医療職非医療職とも患者情報や状態をTACEVAC人員に伝達すべきである。伝達すべき最小の情報は、傷病者は安定しているか不安定か、確認された損傷、実施した治療、である。全ての情報は各傷病者のDD1380(TCCCカード)に記載する。損傷や処置を身体的に示すことは次段階で加療する医療者に信頼できる情報を伝える上で重要である。
 TACEVAC人員は発着乗降台の上で傷病者を受け取り、彼らをトリアージし、後送途中の間最良のアクセスのための適切な場所を確保する。乗降台の形状、隊のポリシー、安全装置に従って傷病者を安全にする必要がある。TACEVAC人員は傷病者の安全機材のすべてをチェックしすべての行われた処置や治療を再評価する。
 
㉓臨床処置に実際の優先順位を反映させるためにガイドラインを再編集する。
 ガイドラインの文書における個々のガイドラインの示す指令は戦場における実際の優先性を反映すべきであり、戦傷治療訓練はこのように設計する。「大量出血」はこの原則と符合する最初の医学的な治療段落である。CUFでは生命危機的出血は気道確保のどんな議論よりも優先する。TFC及びTACEVACでは鎮痛剤や抗生剤の投与が創の視診や被覆その他の創の探索より前に行われる。

前線医療に採用が待たれる資機材

お問い合わせ

お問い合わせはこちらのフォームよりご連絡ください。