2018年12月10日第一線救護衛生員の最終試験の立ち合いについて

①右胸部と右大腿下部の貫通銃創、意識障害、出血性ショック、②顎顔面外傷、右下肢離断、骨盤骨折、意識障害、気道緊急、出血性ショック、の想定を見学させて頂いた。処置をさせたい、あるいは、処置のための流れが優先して、正直のところ実地臨床からかけ離れた訓練という印象を受けた。
①はsucking chest woundにチェストシールを張った後の緊張性気胸の処置に的を絞り、②は顔面外傷による気道確保に外科的気道確保を選択させることが主になっている想定と思われる。

①に関しては気道確保のため訓練生は傷病者を必ず座位にしていた。確かに意識のある顎顔面外傷はしばしば自身で座っていたり前屈みになっていたりすることから下顎固定されない顎顔面外傷は座位にしてみるという方法は論理的である。しかしながら、顎顔面外傷もなく、恐らく出血性ショックによる意識障害者を座位にしてその上で経鼻エアウェイを挿入するという処置は正しいのであろうか。重篤な出血性ショックなら座位にした途端心停止に陥る可能性がある。出血性ショックの患者を座位にすることはショック状態を悪化させるため実地臨床上あり得ないことである。さらに、ある訓練生はショック状態にもかかわらず座位のまま緊張性気胸も脱気し、駆血帯によるうっ血を観察し(もちろん仰臥位でもうっ血しないショック状態なら座位ではうっ血するはずがない)、骨髄穿刺で輸液路を作成し輸液して訓練は終了した。処置の一つ一つは完璧なのだろうが、ショック患者を処置開始から後送まで座位を保持したままであり、ショックの病態を理解しているとは言い難かった。

②に関しては逆に顎顔面外傷の気道確保の手技が優先し骨盤骨折が軽視されていた。座位にするならまず骨盤骨折の有無を確認することが重要である。同じように、最初の右下肢離断にタニケットをかける際にも出血量を減らす処置として鼠径部にためらいもなく訓練生が自分の膝を患者の鼠径部に押し当ていた。鼠径部に膝を押し当てただけで骨盤骨折が分かるはずであるが、その後の全身観察で骨盤骨折を認めpelvic bandageを行う流れというが訓練として正解であるため、実地臨床上はあり得ない流れになっている。

訓練生は教えられた通り実践していると思われ、やはり想定を策定している教職、指導している教職の臨床経験や知識が疑われる事態である。第一線救護衛生科隊員の試験は、質の維持は当然のことながら自衛隊の自己満足にならないよう防衛省コンバットメディカルコントロール(CMC)委員会では外部委員の立ち合いを決めたはずであるが、皆勤した外部委員は私だけであり、また、私がCMCを辞した後は今回も含めて外部委員の立ち合いがない。外部の目にさらされない自己満足的な医療は危険である。

第1回練度維持訓練 2018年11月1日

今日自衛隊衛生学校で実施された第一線救護衛生科隊員の卒後教育である練度維持訓練の第1回目を見学させて頂いた。訳あって防衛省コンバットメディカルコントロール委員会の外部委員を辞し一般人となって初めての見学である。

今回は聞くところによれば、5名1組で各々グループ内での想定シナリオを教授役受講生役を交互に演じ、自身の練度だけではなく教授法も身につけさせる訓練だそうである。一見学者が意見を言うのはおこがましいが、さらなる進歩を期待した上での提言の一部を述べたいと思う。参考にして頂ければ有難い。
練度訓練というには、第一線救護衛生科隊員としての修練度を確認し向上させ質を保証することが目的と思われるが、今回はさらに教授法まで伝授するということであるので、まず訓練ということ自体を考えてみる。
訓練(Training)とは修練一連の動きあるいは方法または訓練される過程あるいは経験を指し、試験(testing)と実習(exercise)がある。試験は人の知識・能力・資格を決定するための質問、問題、習練の一連セットであり、実習は実際的な活動や行動や実践、身体または心理学的トレーニングや成長のための活動であり体系的な研修を意味する。実習はさらに図上(机上)訓練(table exercise)、ゲーム(game)、教室実習(classroom exercise)、部門別訓練(functional exercise)、総合訓練(full-scaled exercise)があり、目的や獲得目標により切々なものを選ぶ。管理監督者(指揮者)になる可能性のある者は実践的な訓練を通して迅速かつ正確な決定を下せるよう平常時からの鍛錬が必要であり、そのためにはfull-scale exercise が重要と言われている。
訓練には①特殊な課題に対応するに十分なレベルに到達させ、その能力を維持するための修練、②治療中に重要かつ必要な処置を頻回に実行できるよう重要かつ必要な処置を多くそうでない処置を少なくするという訓練中の処置の頻度を変える、という2つのステップがある。さらに、いくつかの処置は重要で非常に複雑であるため訓練の持続が必要である。多数傷病者発生では非常に簡単なプロトコルが必要となり、また、その場限りの基本で実施されるため「Just In Time Training」と呼ばれる訓練も必要である。exerciseとdrillは論理的には同じであり同様に扱われるが、前者は予期された想定や方法に沿って練習させ受講生にその能力を維持させることを主眼とし、後者は精度管理のために予期しないシナリオで行われ将来の訓練を改善するための方法を模索する。受講生の能力や目的によってexerciseとdrillを使い分け訓練の質を向上させる。
この基本的な概念から見るに、今回の練度訓練はexerciseが主であるべきと考えられる。英軍のテリック作戦、へリック作戦でも多くの者は戦闘のプレッシャーのため十分対応できなかったという事実からしても、一つ一つの技術や能力を繰り返し訓練し実践に備える方が良いと考えられるからである。その上でadvance的なdrillを付加するのが最良と思われるが、excerciseとdrillが混在し、かつ、exerciseの練度は今以上の進歩が必要と感じられた。また、今回さらに教授法も伝授するなら訓練方法論に関する学問知識が必要と考えらえるが、現状ではこれも不足していると感じられた。exerciseは予期された方法で「生徒にその能力を維持させることを可能にするために行う」、drillは予期しないシナリオで「従来の訓練を改善するために新たな訓練の方法を提供するために行う」を分かった上での教育実習が求められる。
また、訓練実習法としてはgameである。gameである以上ある程度のリアリティだけではなく修飾が必要であるが、そこには修飾することによってリアリティが誇張され、それによって記憶が鮮明化されることが求められる。
①爆発による下肢切断からの大量出血に際して、まず、必ず衛生科隊員の膝で負傷者の鼠径部を圧迫し出血を抑制した上でCATを装着している。その後、爆風なので骨盤骨折疑いだから骨盤バンデージをするという流れになっている。しかし、骨盤骨折であれば膝で鼠径部を圧迫した時点で分かるであろうし、またこれによって骨盤骨折が悪化する。このような矛盾を分かった上で訓練は行われているのだろうか。骨盤骨折の処置をさせてはいるが、付け足しのような感じで、骨盤骨折の認知の重要性が伝わってこない。
②ショックと言いながら、脈の確認やバイタルの確認が重要視されていない。TCCCのフローチャートでも5分間隔のバイタルチェックは推奨されている。患者の評価、処置の前後、時間経過によるバイタルチェックの重要性が薄く、また、TCCC改定の目玉の一つであるサチュレーションモニターも生かされていない。
③訓練の主体はTFCであり、そこに重点が置かれている。処置中砲火を浴び一旦処置を中止し、制圧後再度処置をするシナリオがある。砲火時には作戦優先という意識づけは充分理解できるが、恐らくこのような短時間に制圧できることはないので、応急処置の中断をどこで行うかを教える出来であろう。例えば輪状甲状靱帯切開であれば靱帯切開までやってしまっても中断するのか、など考えさせた方が良いと考えられる。作戦のためには切開して放置すれば血液など垂れ込みかえって気道を閉塞し死に至らしめるという苦しい決断を迫られることもあり得るというリアリティを伝えるべきであろう。
④戦場では時間的要素が肝要であるにも関わらず時間軸が重要視されていない。この想定では何分以内に終了すべきというメッセージが伝わってこない。

教職はその経験や知識のほかに、教育方法論に通じていないと教育自体が成り立たないが、従来の訓練を見てきて思うのは教官自体への教育が浅くて薄い。

return-to-duty guideline

AAN(American Academy of Neurology)ガイドラインは頭部外傷を受傷した兵士が任務に戻れるか否かのために使用されているので紹介する(Marshall SA,Bell r,Armonda RA,et al:Traumatic brain injury chapter 6. Combat casualty care; Lessons learned from OEF and OIP. Government Printing Office Maryland 2012:343-391)。このような脳震盪後に従軍可能か否かの判断基準や診断基準がわが国にはなく、自衛隊員の身を守るためにも是非検討が必要である。武器を扱う自衛隊員の脳震盪後の戦闘続行能力評価のない現状は隊員だけではなく国民にも不安である。
AAN

John Cook-Jong Lee医師

2017年11月13日南北軍事境界線を超え亡命し負傷した若い北朝鮮軍人の治療に携わったJohn Cook-Jong Lee医師を覚えているだろうか?彼はDepartment of General Surgery、Ajou School of Medicineの教授である。
その当時から、軍関係の事件であるにもかかわらず北朝鮮の負傷兵は韓国の軍病院ではなく、何故民間のLee医師のところに搬送されたのか、具体的な理由を知りたかったが、私の周辺の防衛省関連の方々は情報を持ち合わせてはいなかった。その後個人的な接点を介してLee医師と連絡がつき直接の面談をお願いしたが断われてしまったが、彼の好意により2018年4月13日メールにて私の質問に答えて頂いた。このような先生の活躍で韓国軍の医療も補完されているのであろうと推測された一方、戦傷医療の経験が圧倒的に少ない我国にはこのような貴重な生きた経験や知識を必死で得ようとする態度が防衛省には強く望まれる。
Lee医師からのメールの一部を紹介する(敢えて翻訳していない)。
Dear SASAKI Sensei,
Please take my sincere apology replying back so delayed.

I am a civilian medical doctor thus I am not sure the trauma system in a Korean military system.
However I would like to answer your questions only limited to my knowledge.
1. How the casualty was transported ? Who transported the casualty, whether
civil emergency medical technician or combat medics transported him ?
What is the most difficult issue about this treatment ?
The North Korean defector was transferred by US Air MEDIVAC team, Dustoff.
I was not aware that he was a North Korean at the time I received him.
The major challenge was that he was in very critical condition.
As soon as he was resuscitated within 30 min, he was moved to the operation theatre.
The operation itself was performed very well by trauma surgeons and orthopedic surgeons.
During his recovery we detected that he was infected with hepatitis D, which was very rare condition in South Korea.
His liver enzyme was sky high and I was worried that he was going into a fulminant hepatitis and die.

2. In your country, is there a specific combat transportation system about
combat casualty ?
Yes, there is. However I am not sure how they work.

3. Do you have a guideline of Korean original TCCC (tactical combat casualty
care) guidebook or specific treatment system or organization or hospital
about combat casualty ?
I would guess the Armed Forces Medical Command has one.

4. Did the casualty happen to be transported to your hospital or as the role
of your hospital, he was transported to your hospital ?
US Air MEDIVAC and my trauma center have been working together since 2002. US wounded soldiers have been transferred to my trauma center and I treated them many times.
Those two parties has MOU, and we have numerous helicopter evacuation training as well. So, US Air MEDIVAC took the North Korean defector to my hospital without any hesitation.
5. Tell me the system for treatment of combat casualties and how to educate
doctors who treat combat casualties in Korea ?
This topic belongs to the Armed Forces Medical Command.
However, my trauma center has regular training excercises with US 65th medical brigade for mass casualty.

I hope this answer you very well.

フィリピンの訓練で交通事故により自衛隊員1名死亡、1名重症

フィリピンの訓練で交通事故により自衛隊員1名死亡、1名重症という記事を読んだ。
実に痛ましい事故である。今後このような事故が行らぬよう訓練の在り方など検討が必要であることは勿論、万が一事故が起こった場合の救護体制の更なる向上も忘れてはならない。そのためにはこの症例のpeer reviewを様々な角度から、例えば
①事故時の患者の医学的な状態は?応急手当は?誰が応急処置を行ったのか?同胞の自衛隊員の関わりは?
②負傷者の搬送は?負傷から応急手当までの時間?、病院までの時間?、根本治療までの時間?
③病院での最終診断は?どんな治療を受けたのか?死因は何か?
④日本に後送する状況は?体制は?
⑤全体を通して改善すべき点は?
など、しっかり分析検討し将来に役立てることが望まれる。
今回は実際の戦闘に伴う戦傷ではないが、この経験から自衛隊員が海外で負傷した際の応急救護体制の再検討が必要と思われ防衛省に問い合わせたが「フィリピンで適切な医療を受けたので先生の出番はない」との回答であった。

戦争後症候群とCMI

 戦争後症候群とは米国市民戦争から最近の戦争までの大きな戦争で記録され、最も顕著なものは「ペルシャ湾岸戦傷疾病」あるいは「ペルシャ湾岸症候群」と関連した損なわれた症状複合体である。その状況は、記憶/認知障害、筋骨格系疼痛、疲労、頭痛、頻呼吸を含む一般に医学的に説明のつかない症状によって定義される。
 また、筋骨格系疼痛、全身疲労、気分や認知の問題の3徴候の一つあるいは一つ以上が少なくとも6か月以上存在することを慢性多症状疾病(chronic multisymptom illness:CMI)と定義している。CMIは武力衝突以後に南北戦争以来記録されてきて、不幸にもアフガンやイラク作戦の戦場から帰還した退役軍人に再度表面化した。CMIは症状が退役軍人時代の他の併発する障害の発展と有無により異なる複雑な慢性健康状態である。症状の異なる性質のため、CMIの退役軍人は多数の専門家を受診し、十分調整できないか、あるいは、矛盾した治療計画に終わる。
 米国では、退役軍人を評価するために医療者、研究者、教育者が一緒の集学的なチームを導入することは退役軍人個人の治療を改善しシステムに広い利益を与えるとの考えから、戦争関連疾病外傷研究センター(War Related Illness and Injury Study Center :WRIISC)、概念的には退役軍人健康管理患者一連治療チーム(Veterans Health Administration’s Patient Aligned Care Team:PACT)構想に関連し、退役軍人委員会(Veterans Affairs)のCMIへの集学的な橋渡し的アプローチを実践している。
 弾薬やミサイルの砲火から1マイル以内の兵士に多く見られるという結果から、積極的平和外交を目指す我国でも任務後のCMIに対するデータ蓄積や研究が必要と思われる。ここに掲げた資料は戦傷医療の項で示したので興味があればご覧ください。

第一線救護衛生科隊員最終試験

今日午後第一線救護衛生科隊員の最終試験の見学に行ってきた。雨の中、野外で人体モデルを使ったシナリオ訓練は実戦さながらであった。彼らは雨を物ともせず真剣に訓練に取り組んでいた。しかし、「教官の多くは十分な実際の患者の手術経験を有さず、人形相手の処置しかしたことがない」と某誌に記載されるように経験の少ない教官が教えても教育は不十分という意見が少なからずある。第一線救護衛生科隊員の出来不出来が隊員のせいではなく教官側の臨床経験や知識の不足や勉強不足に因るものと批判を招かないよう、訓練生以上に教官たちの切磋琢磨が望まれる。

潜水艦の医療体制

医療資源の乏しい孤立した環境下の潜水艦の医療体制に関する報告は、今後の海上自衛隊における第一線救護衛生科隊員の教育や在り方に関する大いなる一助になると考えられる。この論文は経験の少ない自衛隊には大いに役に立つと思われるので戦傷医療の項で紹介したので興味のある方は是非一読願いたい。

自民党総裁選

今日9月14日自民党総裁選討論会が行われ、当然ながら憲法と自衛隊についての討論も行われた。総裁選なので総論的な討論になりやすく、自衛隊の問題にしても法律や体制などは論じられる。しかし、実際に活動するのは自衛隊員という生身の人間であり、その個人を守らなくして自衛隊は国を守れない。総理は冒頭に「対抗馬の石破茂元幹事長が主張の柱としている地方政策に関し「問題点を指摘することも大切だが、具体的な政策を進めていくことがとても大切だ」と述べ、石破氏の姿勢を皮肉った。」という記事が載っていた。憲法問題とは別個に存在している各自衛隊員個人個人の命に関しても問題点を指摘するより具体的な政策が必要である。
安倍総理は以前「血を流してこそ同盟」と発言する一方で、自衛隊の流した血を止める具体的な政策を進めてきた。砲火の下の戦場での応急処置の第一歩である第一線救護衛生科隊員の誕生を見る限りでは歴代総理の中で自衛隊員個人の安全安心健康に関して一番熱心な総理とも思われる。しかし、これはあくまで最初の一歩であり、今後国を守る自衛隊員の生命をどのように守っていくかを考えた場合に、従来かつ現在の防衛省の自衛隊員の生命への対応を見ているともっと積極的に防衛省、防衛医大の改革に旗を振る必要がある。