コロナウィルス感染蔓延による医療崩壊だけではなく、医師の質低下による医療崩壊が始まっている。

 前回、市民病院・大学病院の嘆かわしい現状を訴えたが、4月7日再び『会食による慶応大学研修医18名集団感染』が報道された。病院は『医師としては許されない行為で、深くお詫びします』というコメントを発表したという。前回も指摘したが、謝罪をすれば良いという話ではなく、最高学府の大学における医学教育の問題であり、根本的・抜本的な大学医学部の改革が必要と思われる。

 コロナウィルス感染に自分の犠牲も顧みず、昼夜を問わず患者に向き合っている医師がいる一方で、医師として恥じるべき行動であり、医師としての素養・資格が全くない。コロナウィルス感染による医療崩壊も深刻であるが、医師の質低下による医療崩壊はもっと国民への影響は大きい。

日本医師会をはじめ、専門家会議も医療崩壊を叫ぶ中、全ての医師に自覚があるのか?が問われている。

 医療崩壊が叫ばれる一方で、医療職の自覚がないような報道が散見される。『横浜市の病院で研修医が感染20人で会食を開いており病院幹部が謝罪』『岐阜大学病院の医師らナイトクラブで感染か 外来など休止』、いずれも危機感の欠落がもたらした事案である。市立市民病院という市民の健康を守るべき医療機関や大学という高度な医師教育機関であるべき大学が医療資源の逼迫が叫ばれている現状において、その使命感や責任感を失っているとしか思えない行動である。謝罪で済まされる話ではない。このような体質の市民病院、大学病院は本当に国民を守れるのか、病院の本質的な在り方が問われている。我国はマスクなどの物品意外にも、『本来あるべき医師の姿』が失われつつあることが今回のコロナウィルス感染症で露呈していると思われる。

死亡率の安易な比較は混乱を招く

 コロナウィルス感染症に対する各国の死亡率に関する最近の報道では、イタリアで感染者が最も高い(感染が確認された人が24,747人、亡くなった人が1,809人で死亡率7.3%)と報道された。この数字より高い、低いと議論されているが、単純な比較をしてはいけない。

 イタリアでは爆発的な感染者の増加で、既に医療資源は相対的あるいは絶対的に不足した状況、すなわち、既に『他数傷病者発生事案(mass casualty incident:MCI)』もしくは『災害』に陥っている。MCI・災害対応の重要な第一歩はトリアージであることは周知であり、『死亡率が高い』のはイタリアではトリアージが忠実に実施されている結果とも考えられる。

 MCI及び災害時に野外で行われるトリアージには、一次性トリアージ、二次性トリアージがある。前者は重症度・優先性を振り分けることであり、START法が我国では良く知られている。二次性トリアージは我国では二回目のトリアージとの誤解が生じてるが、本来は救命可能な者を選択することであり、有名な方法としてTriage Sort法とSAVE法(secondary assessment of victim endpoint)がある。Triage Sort法とSAVE法の違いは前者は外傷治療を目的に考案され、かつ、傷病者に適切な医療を提供できることを前提としているため、圧倒的な医療資源の不足はない状況下で使用される。SAVE法は生存の可能性を評価し、その治療に消費される資源と期待できる効果の関連を検討したもので、例えば65歳以上の治療は優先しない。

 一方、MCI及び災害に病院では、一次性、二次性、三次性トリアージが行われる。一次性は重症度や優先性で単純に患者を選別し、二次性はCTなど種々の検査で診断治療の必要性を判断する。三次性は治療の必要性を知った上で、『最大多数に最良の治療を』という基本概念を念頭に、不足している医療資源をどの傷病者に使用するかを決定する。相対的あるいは絶対的に医療資源が不足している状況下の三次性トリアージは、不足した医療資源を有効活用し、救命者を最大にすることが目的となる。すなわち、この状況では死亡率の高低が問題ではなく、救命できる者を最大限に増加させることが最優先であり、医療資源は明らかに救命可能な者たちに使用され、その適応では、残念ながら、救命困難な者や救命のために著しい医療資源を必要とする者、高齢者、特に、併発症を持つ高齢者、は除外されてしまうのが現実である。

 これらの観点から、イタリアの状況を鑑みると、既にMCIあるいは災害の状態にあり、イタリアの医療者は三次性トリアージの上で、苦渋の決断をした結果として、死亡率が高い可能性は否定できず、我国との単純比較をするべきではない。むしろ、我国でもこのままのコロナウィルス感染患者の拡大が続けば、三次性トリアージに軸足を置かざるを得なくなる。

政府の対応は感染症対策なのか?災害対策なのか?危機管理の本質が問われている!

 3月19日の専門家会議の会見では、『大規模イベントについて「集団感染が起こると全国的な感染拡大につながる」として引き続き慎重な対応を求める一方、感染が確認されていない地域では、学校活動の再開などを容認する新たな見解を示した。』、『イベント自粛や学校の一斉休校などの効果は「定量的な測定は困難」としながら、「一連の国民の適切な行動変容により、新規感染者が若干減少した」と意義を認めた』と漠然とした報告及び対策が報告された。

 新たな感染症の実態も明らかでない状況下、その量的・質的推測はそもそも困難だったはずである。学問的な根拠も乏しい、2週間の自粛、さらに10日の延長といたずらに国民に犠牲を強いただけと思われる。結局今回の報告も今後もイベントを含めた国民の行動は自己責任で判断しなさいと言ってるだけで、国民に責任を丸投げしたような見解である。

 それに比し、『3連休中の大阪―兵庫県の往来自粛』を3月19日直接大阪府民に呼び掛けた大阪府知事は、感染症に対する行動を個人の自己責任のみに押し付けるのではなく、行政の長の責任として知事自粛要請した。この行動は組織の司令官としては最高の決断である。何故なら、組織の長とは部下が右往左往しないように、時には苦しい決断をすることが必要であり、大阪府知事はこれを実践している。『最悪を想定し最大の対応を取る』という大阪府知事の決断は、コロナウィルス対策はもはや感染症対策ではなく、災害対策であるという、心構えが見えてくる。

 災害とは『影響を受けた地域において、地域自身の持つ資源のみでは対応しきれないような、広範囲の人的、物的、環境的損失を惹き起こす社会機能の深刻な混乱である』と定義されている。今回のコロナウィルスによる現状の社会的混乱を見るかぎり、もはや一感染症対策では終わらず、災害対策を講ずるべきである。政府はマスクは増産している、トイレットペーパーは不足しないはずだと言っていても、実際には未だに国民はなかなか手に入らない。このような社会的混乱を生じていても、未だにオリンピック開催に目標を合わせたとしか思えない感染症対策から脱却できないでいる。もはや災害対策が必要であるにも拘らず、その意識に欠けている政府の危機管理は既に危機的状況と思われる。

『決断』と『判断』

 最近の管理責任者は『決断(judgement)』と『判断(desicion)』の違いを認識していないと思われる事案が多い

 『決断』とは主観的で、再現性・規定・基準はなく、職責は責務であり、業務は意思決定であり責任を伴う。一方、『判断』とは客観的であり、再現性・規定・基準があり、職責は業務であり、業務は実務であり処罰を伴う。つまり、『決定』は決定者つまり管理責任者の担当であり、『判断』は担当者の担当である

 これを知った上で、『東京五輪の中止判断「WHOの勧告に従う」 IOC会長』は管理責任者と言えるのであろうか?自ら行うべき『決定事項』を相手に譲る行為は既に管理責任者の行動とは言えない。組織論から言えば明らかな責任放棄である。

 科学的根拠に乏しいと発言した現場に派遣された医師の声を反映させたとは思えない学識経験者の意見の下、実施されている自粛要請期間も当初の2週間から、さらに10日延長された。科学的根拠よりもオリンピックの開催日程に合わせたかのような自粛要請その他の対応は効力・効果よりもかえって多くの弊害を生んでしまった印象を受ける。確かに今回のコロナウィルスは今まで経験したことがなく、科学的根拠だけでは物は言えない。だからこそ、より管理責任者の『判断』ではなく、『決断』が求められている。トランプ氏「東京五輪、1年延期した方がよい」と安倍首相に『決断』を促している。『何も決断できない決断こそが最悪の決断』と知るべき時期である。管理責任者は現場に混乱をもたらすようでは既にその職責が問われている。オリンピック実施と中止の国民への影響を面子や名誉、経済的側面からだけではなく国家観から天秤にかけ、今こそ、『オリンピック中止』の英断をすべき時期と思われる。その功罪は数年あるいは数十年後の日本の現状をみない限り賛否両論のはずであるが、いたずらな引き延ばしは国民の反発を食うだけである。

『情報』の伝達について

 後手後手対策であるとの誹りを回避するような安倍首相の矢継ぎ早の対応発表やマスクばかりではなくトイレットペーパーやティッシュペーパ―の不足を見ていると、『情報』に対する基本的知識が不足していると思われる。

 明治初期に仏軍の軍事教本の中の『renseignement』という言葉は『敵状を報知する』という意味で『状報』と翻訳され、人間は情報を処理する動物であり、その後広く使用されていく中で『情報』に変化していった。『状』ではなく『情』という単語からして心情的な要素が含まれいる。従って、『情報』の伝達に関しては正しく伝えるための情報伝達ツールなどの純粋に工学的な問題の他に、人間工学的な問題を含んでいる。つまり『情報』伝達とは、正しく伝わっても『正しい行動を惹起しない』と意味がない。特に災害時には、伝える側が聞き手に『正しく行動させる』情報伝達を行わないと被害が拡大する。

 情報の送り手は迅速性と正確性を求めるのみではなく、信頼性と分かり易さを必要としている。例えば、菅官房長官の会見では、日本の総人口は約1億人なのに、何故マスクの生産量が1億枚を超えたにも拘わらず未だに買えないのかの説明がないし、また、この先の具体的な販売スケジュールもないので、政府の発表の仕方はかえって市民の不安をますばかりである。また、安倍首相の学校閉鎖の矢継ぎ早の対応もその成果や期間が具体的に示されていないため、かえって政府自身が慌てているとの印象を市民に与え不安を増長しているだけである。政府の今の一番やるべきことは失っている信頼を取り戻すような情報発信・伝達である。

 一方、市民は流言(根拠が不正確にも拘らず広がってしまう情報)やデマ(政治的な意図を持ち相手を貶める(オトシメル)ために流される情報)に惑わされないよう、日頃から情報のリテラシー(情報を見抜く能力)を磨く必要がある。いたずらな不安は不安を増長し、被害を大きくするだけである。

臨時休校中の生徒達の生活は?何をして良いのか?何をして悪いのか?

 2月27日『安倍晋三首相は27日、新型コロナウイルスの感染拡大を防ぐため、全国の小中高校に臨時休校を呼び掛ける異例の対応に踏み切った。』の報道の一方で『全国一律で科学的根拠が乏しい』とのとの報道もあった。最悪を想定し最大の対応を取るという災害対応の基本的な考え方であれば、必ずしも科学的根拠だけに依存する訳にはいかないので、両者の意見を真摯に聞くべきであると思われる。

 しかしながら、もし今回の臨時休校の決定が『政府内の慎重論を首相主導で押し切った形だ。背景には「政府は後手に回っている」との批判が広がり、内閣支持率も下落していることもあるとみられる。』との報道の指摘が当たっているとすれば論外であるが、必ずしも否定できない事案が生じていた。

 『臨時休校新型コロナウイルスの感染拡大を受け、安倍晋三首相が国民に大規模イベントの開催自粛を呼びかける中、秋葉賢也首相補佐官が26日、仙台市内で立食形式の政治資金パーティーを開いていた。』の報道の中に当補佐官の言い分として『(批判は)はっきり言って心外だ。どの国会議員以上にリスク管理をしてやった。言いたくはないが、今日もパーティーをやっている議員もいるし、26日は(同じ宮城県選出で元防衛相の)小野寺(五典)議員も感染者が出ている東京でもやっている。私が補佐官という肩書だからといって、私にだけこう着目されるというのはどうかなあと思う』とあった。十分な危機管理をすれば大丈夫と言った、いわゆる、自分だけは大丈夫という『安全安心のバイアス』にかかっている補佐官は『最悪を想定し最大の対策を行う』という危機管理の大原則は知らなかったと思われる。

 いずれにしろ、臨時休校を実施するには、安倍晋三首相自身が政府内の委員会での発言ではなく、国民に向かって直接、少なくとも、①臨時休校を実施することになった経緯と理由、②臨時休校中の生徒達とその家族に臨時休校中の暮らし方、すなわち、何をして良いか、何をして悪いか、を説明すべきであるし、もし、臨時休校中の日常生活にもある程度の自粛を必要とするならその旨国民にお願いすべきである。

 臨時休校中の生活も自主管理というのではあまりに無責任である。例えば、大半の子供は塾に行っていると思われるが、従来通り塾に通うなら臨時休校する意味は全くないと思われる。塾に通うか否かを親達の自主的な判断に任せたり、また、塾を閉鎖するか否かの決定を塾の管理者に自主的決定に任せ、政府は関与しないではあまりにも無責任である。片方で制限し、片方で個人の自主管理に任せるといったちぐはぐな対応の結果が今日の新型コロナウィルスの蔓延につながったことを反省し、実態に合った判断力・決断力が首相をはじめとする政府に求められているし、直接安倍晋三首相自身が国民に丁寧に語るべきである。

 

安倍首相、大規模イベントの中止要請 韓国・大邱からの入国拒否

 先日の指摘通り、結局は大規模イベントの中止要請に至りました。あまりにも後手後手の対応であり、危機管理能力の稚拙さを示すものと思われます。

 さらに、2月25日『新型コロナウイルスに感染し、その後退院していた大阪府在住のツアーガイドの女性が、再び陽性となったことがわかった。』と言う報道がありました。諸専門家がTVなどで様々な意見を述べていますが、基本的なことを言えば、加藤厚生労働大臣が言う新型コロナウィルスに対するPCR検査法に関しては、まずはその信頼性と検査の感度、特異度が重要です。

 PCR法はウイルスの遺伝子を増幅させて、ウイルスを検出しますので、ウィルスの遺伝子が明確詳細に知られていれば信頼性は高いと言えます。逆から言えば新型コロナウィルスの遺伝子型は本当に明らかになっているのでしょうか?が問題になります。

 一方、検査の感度とは陽性の結果が正しく出る確率で除外診断に使われ、特異度は検査の陰性が正しく出る確率で確定診断に使われます。今回の新型コロナウィルスに関して言えば、PCR陰性が本当に陰性なのか?の確率は100%にちかいのでしょうか?厚労省が新型コロナウイルスのPCR法の感度特異度を示さなければ、PCR陽性陰性を言ったとしても、国民の信頼は得られないと思いますし、患者の発生は止めることができません。

 このような危機管理の中、『防衛省は26日、中東に派遣した海上自衛隊の護衛艦「たかなみ」が、アラビア海北部で情報収集活動を始めたと発表した。』との報道があった。安全神話とは最低限正しい危機管理の上に想定されるが、その危機管理が正しく行われていない現状では、彼らの安全を神頼みするしかない。

新型コロナ感染経路 エアロゾル感染の可能性も

2月19日NHKニュース2月20日テレ朝ニュースにて『主な感染ルートとして挙げていた飛沫感染と濃厚接触による感染に加えて、密閉された環境で長時間、高濃度の「エアロゾル」にさらされた場合には、「エアロゾル」感染が起きる可能性があると指摘しました。』との報道がありました。一方、2月8日上海市民政局が、専門家の意見として「エアロゾル感染の可能性がある」と述べたと報じたことに対して、2月10『厚労省結核感染症課は「日本国内で分かっているデータを分析しても、空気感染したと証明できるに足る証拠は見つかっていない。あわてず、せきエチケットや手洗いなど、これまでも周知してきた飛沫感染、接触感染を防ぐ対策をこれからもお願いしたい」としている。』との報道もありました。

 明かな接触歴のない患者の発生という現状を考えると、本当にエアロゾル感染が否定できるのか、真剣に検討すべきと思われます。もし、エアロゾル感染であれば、厚労省が推奨する手洗い、うがい、サージカルマスクでは対応不可であるからである。

Prehosipital Trauma Life Support :Military Ninth Editionでは生物テロ対策に関して、接触予防策、飛沫予防策、エアロゾル予防策を概略しています。

接触感染予防策

  • 微生物の直接あるいは間接的な接触を減らす
  • 接触感染予防策を必要とする一般的にみられる微生物は、ウィルス性結膜炎、MRSA、疥癬、単純ヘルペス・帯状疱疹
  • 生物テロの結果として遭遇し厳しい接触予防策を必要とする微生物は、長い間肺症状を示さず、あるいは、ひどい嘔吐と下痢を示す、マルブルグ熱やエボラのようなウィルス性出血熱が含まれ、これらでは空中予防策も必要である。

飛沫感染予防

  • 5μm以上の大きな飛沫核によって伝搬されると知られている微生物との接触を減らす
  • 会話、くしゃみ、咳、吸引などの日常的処置で人へ伝搬される
  • 微生物が眼、鼻、口の露出した粘膜に着地することにより感染する。
  • 飛沫核が大きいので空中に浮遊せず、通常は3フィート(0.9m)と定義されている近い距離で感染する
  • 飛沫は空中に浮遊せず、その他の附属的な呼吸予防策やエアフィルターの必要ないので、飛沫予防策は、手袋、サージカルマスク、ゴーグルの接触感染予防である。
  • このカテゴリーに含まれる微生物は、インフルエンザ、マイコプラズマ肺炎、インフルエンザ菌、ナイセリア髄膜炎であり、テロに用いられる可能性の高いのは肺ペストである

エアロゾル感染予防

  • 空中からの経路により伝搬する微生物の可能性を減らす事である
  • 微生物は5μmより小さな飛沫核あるいは埃に付着し空中に滞留する
  • 環境により、感染源の周囲、あるいは、感染源からかなり広い範囲まで散布される。
  • このような拡散を防ぐため、患者は排気換気をフィルターを通す病院の減圧室に隔離する
  • 手袋、ガウン、眼保護、N95のようなフィットテストをしたHEPAフィルターマスクが必要である。
  • 典型的なエアロゾル感染を起こす微生物は、結核菌、はしか、水痘、SARSである
  • 呼吸症状を伴う天然痘とウィルス性出血熱はテロの関連性の高い微生物である。

即ち、エアロゾル感染であれば、通常のマスク、ガウン、ゴーグルでは予防策としては不完全であり、政府の推奨する予防策では感染拡大を防ぐことはできない。

2月20日19時6分加藤功労大臣は『新型コロナウィルス感染に伴うイベント自粛は要請せず』と会見したが、もし、エアロゾル感染症の疑いが不定できなければ、こんな悠長なことを言わずに、早急に自粛を要請図べきである。

岩谷健太郎医師がダイアモンド・プリンセス号内の感染対策不備を指摘したが、まさしくその通りであり、政府自体の緩い対応が感染拡大を起こしたことは否定できない。

今回のイベント自粛要請もタイミングを失う可能性が著しく、早急に要請すべきであるし、我国の感染対策のお粗末な現状からは生物テロの可能性もあるオリンピックのテロ対応が懸念される。

安倍首相の中東3か国歴訪、一転予定通り実施か

 9日の読売新聞オンラインニュースに『安倍首相は9日午前、イランによる在イラク米軍基地攻撃に関するトランプ米大統領の演説を受け、首相官邸で記者団に「自制的な対応を評価する。今後も地域の情勢の緩和、安定化のために外交努力を尽くしていく」と語った。』が掲載された。首相の支持率低落の中、米国とイランとの戦争回避の流れだけではなく、自衛隊を派遣しておいて自分はいかないのか!というネット上の批判も加味した判断と思ってしまう。

 しかし、本当に中東の平和と安定を図りたいなら(その使命感が強ければ)、状況に拘わらず歴訪する強い決意や心意気を示さなければ、相手も胸襟を開くはずがない。今回のような日和見、あるいは、世間の批判による外交では実のある外交は得られない。また、自衛隊を派遣するなら、自ら陣頭に立っていくことも陸海空自衛隊の総指揮権を持つ総理の務めでもあるし、これが自衛隊員の士気を向上させる。